ทำไมต้องเปลี่ยนเป็น NEW HEALTH STANDARD
- วิวัฒนาการทางการรักษาพยาบาลเปลี่ยนไป เช่นการผ่าตัดแบบไม่ต้องพักฟื้นใน รพ. ที่เรียกว่า DAY SURGERY หรือ การผ่าตัดแบบส่องกล้อง แผลเล็กเจ็บน้อย และ การผ่าตัดเล็ก เป็นต้น
- มาตรฐานและความจำเป็นทางการแพทย์ นิยามการรักษาพยาบาลเปลี่ยนไป เช่น การรักษามะเร็งด้วย targeted therapy หรือการตรวจหาเชื้อ และ การรักษาตัวจากการติดเชื้อโควิด โดยจะยึดตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุข ตัวอย่างเช่น เมื่อวันที่ 4 สค. 2564 กระทรวงฯ ได้ประกาศให้ ชุดตรวจ ATK เป็นมาตรฐานการตรวจเชื้อโควิดด้วย เป็นต้น หรือการพักรักษาตัวใน hospitel หรือ home isolation ก็ถือเสมือนเป็นการรักษาตัวใน รพ. ด้วย ทั้งนี้ยึดตามประกาศมาตรฐานการรักษาของกระทรวงสาธารณสุข
- เริ่มมีผลบังคับใชักับทุกบริษัท ตั้งแต่วันที่ 8 พย. 2564 ซึ่งหลายบริษัทเริ่มปรับสัญญาสุขภาพให้เป็นมาตรฐานตั้งแต่เดือน กันยายน เป็นต้นไป ทั้งนี้ไม่ใช้กับสัญญาเพิ่มเติมในกลุ่มชดเชยรายได้ และกลุ่มชดเชยโรคร้ายแรง
แล้วแตกต่างกันตรงไหนบ้าง
- แบ่งความคุ้มครองออกเป็น 2 แบบ แบบผู้ป่วยใน IPD และ ผู้ป่วยนอก OPD และ 13 หมวด โดยให้ทุกบริษัทประกัน ออกแบบสินค้าให้เป็นมาตรฐานความคุ้มครองเดียวกันเพื่อให้ลูกค้าสามารถเปรียบเทียบความคุ้มครองได้ชัดเจนขึ้น
แบบผู้ป่วยใน IPD แบ่งย่อยเป็น หมวดที่ 1-5 และ แบบผู้ป่วยนอก OPD แบ่งย่อยเป็นหมวดที่ 6-13
- ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล
- ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือการบำบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์
- ค่าผู้ประกอบวิชาชีพ (แพทย์) ตรวจรักษา
- ค่ารักษาพยาบาลกรณีผ่าตัด (ศัลยกรรม) และ หัตถการ
- การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน (DAY SURGERY)
- ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือค่ารักษาผู้ป่วยนอกต่อเนื่องที่เกี่ยวข้องโดยตรงหลังจาการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
- ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ภายใน 24 ชม. ของการเกิดอุบัติเหตุต่อครั้ง
- ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟูหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
- ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาไตวายเรื้อรัง โดยการการล้างไตผ่านทางเส้นเลือด
- ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา รังสีร่วมรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา
- ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด
- ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
- ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก (MINOR SURGERY)
คำอธิบายเพิ่มเติมเพื่อความเข้าใจดังนี้
- ย้าย ค่าบริการพยาบาล จากหมวดค่าห้อง ข้อ 1 ไปอยู่ในหมวดค่ารักษาพยาบาล ข้อ 2 แทน เพื่อทำให้ครอบคลุมค่าห้องมากขึ้น
- ค่ายากลับบ้านซึ่งรวมถึงค่าเวชภัณฑ์สิ้นเปลือง สามารถนำใบเสร็จเบิกได้จากทุกแผนที่ลูกค้าซื้อไว้ เบิกได้สูงสุดไม่เกิน 1000 บาทต่อแผนไม่ว่าจะซื้อไว้กี่แผนก็ตาม โดยเบิกจาก ข้อ 2
- ยกเลิกอ้างอิง ตารางอัตราค่าธรรมเนียมผ่าตัด สำหรับการผ่าตัดใหญ่ เบิกได้สูงสุดไม่เกินวงเงิน ในข้อ 4
- เพิ่มค่าผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะเป็น 2 เท่า ในข้อ 4
- ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการวินิจฉัย ก่อนและหลัง 30 วันก่อนเข้ารับการรักษา โดยมาตรฐานจะไม่รวมค่าแพทย์อ่านผลวินิจฉัย แต่ บางบริษัทอาจ ให้ความคุ้มครองเพิ่มเติม กรุณาสอบถามจากตัวแทนขายก่อน (ข้อ 6)
- อุบัติเหตุแบบผู้ป่วยนอก ACCIDENT OPD เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลภายใน 24 ชม. ไม่จำกัดเฉพาะใบเสร็จใบแรกเท่านั้นอีกต่อไป สามารถเบิกได้หลายครั้งเพียงแค่รักษาภายใน 24 ชม. เท่านั้น ข้อ 7
- ค่ารถพยาบาลฉุกเฉิน โดยความจำเป็นทางการแพทย์ไม่เกินวงเงินที่กำหนด (ข้อ 12)
- การผ่าตัดเล็ก เบิกได้ตามวงเงินค่าผ่าตัด โดยยกเลิกการอ้างอิงตารางค่าธรรมเนียมผ่าตัด (ข้อ 13)
นิยามใหม่เกี่ยวกับ การรักษาพยาบาล
DAY SURGERY การผ่าตัดโดยมีการวางยาสลบ หรือยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน ในสัญญาเดิมจะระบุชื่อโรคแบบเฉพาะเจาะจงเพียงแค่ 21 โรคเท่านั้น ทำให้บางโรคไม่เข้าข่ายการเบิกเคลมแบบผู้ป่วยนอก จึงทำให้ทาง รพ ต้องรับตัวคนไข้เป็นผู้ป่วยใน จึงจะเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ จึงได้มีการปรับแก้นิยามการรักษาใหม่ จากเดิม DAY CASE เป็น DAY SURGERY แทน ซึ่งการปรับแก้นี้ส่งผลดีต่อทั้งลูกค้าและ บริษัท ประกัน ที่ไม่ต้องจ่ายสินไหมค่าห้องพักผู้ป่วย และยกเลิก อัตราค่าผ่าตัดตามโรค เป็นวงเงินสูงสุดต่อการรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่งแทน
MINOR SURGERY การผ่าตัดโดยมีการฉีดยาชาเฉพาะที่ ในสัญญาแบบเดิม การผ่าตัดเล็กจะได้รับค่ารักษาพยาบาลตามโรคที่ระบุ และ ตามตารางค่าผ่าตัดที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ซึ่งการรักษาทันสมัยมากขึ้น จึงได้ปรับเปลี่ยน นิยาม เพื่อให้สอดคล้องกับมาตรฐานการรักษาที่เปลี่ยนไป และยกเลิกวงเงินการเบิกเคลม ตามตารางเป็น ตามจริง ไม่เกินวงเงิน ซึ่งส่งผลดีต่อการรักษา ทำให้คนไข้ได้รับการรักษาที่ดี และ หายเจ็บเร็ว รวมถึงไม่ต้องกังวลเรื่องความคุ้มครองไม่พออีกด้วย
นิยามใหม่ สถานพยาบาล ปัจจุบันสถานพยาบาลที่เข้าข่ายการเบิกสินไหมได้ เป็นสถานพยาบาลที่ได้รับการรับรองจากกระทรวงฯ ไม่จำเป็นต้องเป็น สถานพยาบาลที่มีห้องผ่าตัดใหญ่เท่านั้น ทำให้ครอบคลุมสถานพยาบาลเฉพาะทางที่ไม่มีห้องผ่าตัดขนาดใหญ่ด้วย ซึ่งทำให้ลูกค้ามีโอกาสเลือกสถานพยาบาลที่เหมาะสมกับโรคมากขึ้น
ระยะเวลารอคอยก่อนความคุ้มครอง สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพมีระยะเวลารอคอยหลังจากบริษัทอนุมัติความคุ้มครอง โดย
- ไม่คุ้มครองทุกการเจ็บป่วยใดๆ ภายใน 30 วันนับจากวันอนุมัติ (ยกเว้นอุบัติเหตุที่จะได้รับความคุ้มครองทันที) และ
- ไม่คุ้มครอง 8 โรค ภายใน 120 วันนับจากวันที่กรมธรรม์อนุมัติ (ไม่ใข่วันที่ชำระเบี้ยประกันหรือวันที่เซ็นต์เอกสารใบสมัคร กรุณาตรวจสอบจากกรมธรรม์ที่ท่านได้รับ) บางบริษัทและบางแบบประกันอาจจะไม่คุ้มครองเพียงแค่ 4 โรคขี้นกับเงื่อนไขการรับประกัน
- ไส้เลื่อนทุกชนิด
- ต้อเนื้อหรือต้อกระจก
- การตัดทอนซิลหรืออดีนอยด์
- เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
- เนื้องอก ถุงน้ำหรือมะเร็งทุกชนิด
- นิ่วทุกชนิด
- เส้นเลือดขอดที่ขา
- ริดสีดวงทวาร
การต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมเมื่อสิ้นผลบังคับ (Reinstate) เนื่องจากเป็นสัญญาปีต่อปี หากผู้เอาประกันไม่ชำระเบี้ยภายในระยะเวลาผ่อนผันการชำระเบี้ย 31 วันนับจากวันครบกำหนด สัญญาจะสิ้นผลบังคับ แบบเก่า ผู้เอาประกันขอต่ออายุสัญญาเข้ามา บริษัทจะถือว่าเป็นการพิจารณาใหม่ และเริ่มนับระยะเวลารอคอยความคุ้มครองใหม่ ทำให้ผู้เอาประกันไม่ได้รับความคุ้มครองในระยะเวลารอคอย หรือหากมีประวัติการเจ็บป่วยแล้ว บริษัทก็อาจจะไม่คุ้มครองส่วนที่เป็นอยู่ก่อนการต่ออายุ ซึ่งบริษัทจะออกเอกสารยกเว้นความคุ้มครอง หรืออาจไม่ต่ออายุ ส่วนในสัญญาแบบมาตรฐาน new health standard ผู้เอาประกันสามารถต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมภายใน 90 วัน โดยบริษัทจะให้ความคุ้มครองต่อเนื่องและไม่ถือว่าเป็นการพิจารณาใหม่ แต่หากต่ออายุหลังจากครบกำหนดเกิน 90 วัน ก็ถือเป็นการพิจารณาใหม่
การปรับเพิ่มเบี้ยประกันในปีต่ออายุ บริษัทอาจปรับเบี้ย ณ วันครบรอบปีกรมธรรม์ จากปัจจัยต่าง ๆ ดังนี้
- อายุ และขั้นอาชีพของแต่ละบุคคล
- ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือ จากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมโดยรวมของพอร์ตโพลิโอของสัญญาเพิ่มเติม
Death claim ในสัญญาแบบใหม่ หากผู้เอาประกันเสียชีวิตระหว่างปีกรมธรรม์ และชำระเบี้ยประกันแบบรายปี บริษัทจะจ่ายคืนเบี้ยสัญญาเพิ่มเติมตามระยะเวลาที่ยังไม่คุ้มครอง เว้นแต่มีการจ่ายสินไหมเต็มวงเงินความคุ้มครองแล้ว ส่วนแบบเดิม บริษัทไม่คืนเบี้ยสำหรับการชำระรายปี และหากชำระรายเดือน เบี้ยประกันส่วนที่ยังชำระไม่ครบปี จะถูกหักออกจากสินไหมมรณกรรมก่อนจ่ายให้กับผู้รับผลประโยชน์
ข้อยกเว้นทั่วไป จากเดิม 22 ข้อปรับลดลงเหลือ 16 ข้อ
หากท่านต้องการทราบข้อมูลเพิ่มเติม หรือ ต้องการปรับปรุงแผนประกันสุขภาพที่ท่านมีอยู่ สามารถขอรับคำปรึกษาได้ ฟรี !! โทร. 090-649-0409 หรือ LINE กดที่นี่
